法規(guī)頒布

蕪湖市人民政府關于批轉蕪湖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險按病種結算管理辦法（試行）的通知

醫(yī)療衛(wèi)生

安徽省蕪湖市人民政府

2011-6-17[1]

法規(guī)內容

各縣、區(qū)人民政府，經濟技術開發(fā)區(qū)、長江大橋開發(fā)區(qū)管委會，市政府各部門、各直屬單位，駐蕪各單位：

經市政府同意，現(xiàn)將市人社局等部門制定的《蕪湖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險按病種結算管理辦法（試行）》批轉給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

二ｏ一一年六月十七日

蕪湖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險按病種結算

管理辦法（試行）

市人社局市財政局市衛(wèi)生局市發(fā)改委市醫(yī)管辦

第一條為建立和完善多元化的醫(yī)療保險費用結算體系，積極引導定點醫(yī)療機構因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費，提高醫(yī)療保險基金使用效力，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕參保人員的個人負擔。根據(jù)《蕪湖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算管理辦法》制定本辦法。

第二條按病種結算納入總額控制管理。

第三條本辦法所指的病種以出院診斷為準，出院診斷和主要治療方式必須與結算病種的條件相符合。

第四條不同等級的醫(yī)療機構執(zhí)行不同的病種結算標準，上一等級醫(yī)療機構同種疾病的結算標準原則上應不高于下一等級醫(yī)療機構結算標準的15%。

第五條按照疾病診斷與治療方式相結合的方法對其進行界定和分類。結算病種、結算標準及醫(yī)療服務質量標準，由市人社局、財政局、衛(wèi)生局、物價局、醫(yī)管辦合理確定，并在運行過程中根據(jù)實際情況進行調整。

第六條實行按病種結算時，個人支付部分（不含自費部分）納入結算標準。按病種結算標準超出部分的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第七條定點醫(yī)療機構要真實地錄入?yún)⒈Ｈ藛T的入院和出院診斷。

第八條定點醫(yī)療機構要建立病種收費公示制度。將按病種結算的有關規(guī)定，在定點醫(yī)療機構的顯要位置設置政策專欄，進行公示，主動接受群眾監(jiān)督，引導患者合理就醫(yī)。

第九條定點醫(yī)療機構要嚴格按照診療路徑及診療項目的收費標準收費，不得另行收取或變相收取其他醫(yī)療費用，不得將住院費用轉為門診收費。參保人員住院期間非本人要求發(fā)生的門診醫(yī)療費用將納入病種結算定額。

第十條定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部門制定的臨床診療相關管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保治療效果。不得將尚未達到出院標準的參保人員強行出院或進行分解住院。已進行過單病種結算的，15日之內以同一病種二次住院，其醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。

第十一條市職工醫(yī)療保險管理中心要加強監(jiān)督檢查和舉報投訴查處的力度，對違規(guī)行為嚴肅查處，切實保障參保職工的基本醫(yī)療權益。

第十二條本辦法由市人社局負責解釋。

第十三條本辦法自2011年7月1日起執(zhí)行。

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