買保險(xiǎn)原本是為的防身，但人們有一個(gè)共同的擔(dān)憂：買的時(shí)候容易，賠的時(shí)候難！這些年經(jīng)濟(jì)發(fā)展，保險(xiǎn)行業(yè)也是日益發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的興起，一方面促進(jìn)了保險(xiǎn)產(chǎn)品的不斷完善，另一方面使得產(chǎn)品從解讀到理賠更加透明，今天從44歲女子患癌，遭重疾險(xiǎn)拒賠的案例說起，通過案例講解，讓理賠變得不再?gòu)?fù)雜。

01真實(shí)案例

44歲的謝女士，來(lái)自紹興，7年前購(gòu)買了一份定期壽險(xiǎn)，附加重疾險(xiǎn)。9月份，身體不適，去醫(yī)院就診的時(shí)候被診斷為“右側(cè)鞍旁海綿狀血管瘤”，先后在兩個(gè)醫(yī)院進(jìn)行治療，謝女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，結(jié)果得到保險(xiǎn)拒賠的回復(fù)，理由是：經(jīng)核查，謝女士所患為先天性疾病，不在合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)，因此拒賠處理！保險(xiǎn)公司出具了兩份拒賠依據(jù)：

《中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)上》下載的一篇關(guān)于血管瘤病理常識(shí)的學(xué)術(shù)討論性文章；

《外科學(xué)》書中的 “顱內(nèi)血管畸形屬于先天性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。包括海綿狀血管瘤；

若謝女士能夠出具海綿狀血管瘤不是先天性疾病的證據(jù)，保險(xiǎn)公司將予以賠付

02案例分析

案例中的糾紛在于，謝女士所患是否屬于先天性疾病，神經(jīng)外科的專家指出：不否認(rèn)教科書的權(quán)威性，但書中沒有斷定血管瘤就一定是先天性疾病。保險(xiǎn)公司對(duì)先天疾病的判斷缺失依據(jù)

其次謝女士在投保前未要求體檢，則是默認(rèn)謝女士投保的時(shí)候身體健康，根據(jù)保險(xiǎn)的兩年不可抗辯原則，謝女士購(gòu)買保險(xiǎn)7年后犯病，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任！

最后根據(jù)保險(xiǎn)的不利解釋原則最后的判決還是會(huì)偏向謝女士

所以綜合以上分析，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。

03案例學(xué)險(xiǎn)

對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說，自然是不愿意賠付的，畢竟保險(xiǎn)公司也是盈利機(jī)構(gòu)，所以會(huì)見到保險(xiǎn)公司通常會(huì)做出拒賠決定，但保險(xiǎn)公司并不是想拒賠就能拒賠的，有法律和條款約束著！通過一些保險(xiǎn)知識(shí)我們完全可以讓保險(xiǎn)公司乖乖理賠。上述分析中講到的兩個(gè)原則：

（1）兩年不可抗辯原則

《保險(xiǎn)法》第十六條：自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

通俗講的說就是：投保人如實(shí)填寫了健康告知，那么保險(xiǎn)合同成立2年后，保險(xiǎn)公司不能解除合同或拒絕賠償

（2）不利解釋原則

《保險(xiǎn)法》第三十一條：對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”

也就是說：當(dāng)保險(xiǎn)公司與我們出現(xiàn)理賠糾紛的時(shí)候，法院或者仲裁機(jī)關(guān)更應(yīng)該偏向我們這群可愛的勞苦大眾

所以，保險(xiǎn)公司也不是隨隨便便拒賠就能了事的！